重視骨質(zhì)疏松規(guī)范治療先行 (會(huì)議報(bào)道)

來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 作者：百濟(jì)動(dòng)態(tài) 瀏覽：發(fā)布時(shí)間：2009/5/16 15:33:00

    2009年3月28日，杭州默沙東制藥有限公司召開(kāi)了骨質(zhì)疏松治療進(jìn)展國(guó)際研討會(huì)。上海為主會(huì)場(chǎng)，北京、廣州等11個(gè)城市設(shè)立遠(yuǎn)程分會(huì)場(chǎng)。會(huì)議吸引了來(lái)自國(guó)內(nèi)外千余位骨質(zhì)疏松治療領(lǐng)域的專(zhuān)家和學(xué)者。本次研討會(huì)由復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院朱漢民教授、默沙東醫(yī)學(xué)部總監(jiān)埃弗里·巴斯勒·因斯（Aery Basil Ince）擔(dān)任大會(huì)聯(lián)合主席，彼得·瓊斯（Peter Jones，新西蘭）、索爾·愛(ài)普斯坦（Sol Epstein，美國(guó)）、安東尼·賽巴（Anthony Sebba，美國(guó)）教授分別作了專(zhuān)題報(bào)告。隨后，專(zhuān)家和與會(huì)者共同就臨床實(shí)踐中積累的病例進(jìn)行了熱烈討論�，F(xiàn)擷取本次研討會(huì)重要內(nèi)容，以饗讀者。

1 骨質(zhì)疏松：不能忽視的疾病

    骨質(zhì)疏松性骨折以其居高不下的發(fā)病率和死亡率威脅著人類(lèi)健康，并隨著人口老齡化日益突出。近年來(lái)亞洲國(guó)家骨折發(fā)生率迅速攀升，亞洲女性正面臨著與西方女性相同的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)目前擁有3.5億50歲以上的人口，大約有8800萬(wàn)人患有骨質(zhì)疏松癥（包括低骨量）。其中約有600萬(wàn)人發(fā)生髖部骨折。一旦發(fā)生骨松性骨折危害極其嚴(yán)重（死亡率20%~25%），且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)沉重。

    降低骨折發(fā)生率、減輕患者疾病負(fù)擔(dān)是骨質(zhì)疏松癥治療的根本目的。骨質(zhì)疏松防治工程與高血脂、高血壓防治一樣，對(duì)于人類(lèi)健康具有深遠(yuǎn)的意義。敏感而準(zhǔn)確地篩選骨折高危人群成為防治的關(guān)鍵。目前，亞洲國(guó)家骨密度測(cè)定與骨質(zhì)疏松治療普及率總體較低，骨折防治率依然徘徊在低水平。

2 骨質(zhì)疏松癥藥物治療現(xiàn)狀

    隨著骨質(zhì)疏松癥治療藥物的開(kāi)發(fā)，患者有了多重選擇。理想的抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)具備以下特征：有效降低椎體和髖骨等非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，且療效持久、耐受性良好。

    含氮雙膦酸鹽藥物

    含氮雙膦酸鹽是目前骨質(zhì)疏松癥防治效果最佳的一類(lèi)藥物。阿侖膦酸鈉(福善美)作為第一個(gè)被批準(zhǔn)上市的雙膦酸鹽，是所有抗骨松藥物中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最多、最充分的藥物。

    FIT研究證實(shí)了福善美預(yù)防椎體和髖部骨折的療效。應(yīng)用福善美治療12個(gè)月，椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)降低59%；治療18個(gè)月，髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)降低63%。

    薈萃分析也顯示福善美預(yù)防椎體骨折和非椎體（包括髖部）骨折療效最強(qiáng)。而10年研究和FLEX研究均證實(shí)，福善美有長(zhǎng)期療效和安全性好。

    阿侖膦酸鈉的治療范圍已拓展到糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松及男性骨質(zhì)疏松領(lǐng)域。

    雌孕激素替代療法（HRT）

    傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，HRT對(duì)絕經(jīng)后婦女有多重健康保護(hù)，包括能有效降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，大規(guī)模臨床研究的結(jié)論對(duì)這一療法提供了循證醫(yī)學(xué)支持。婦女健康倡議(WHI)研究結(jié)果顯示,健康絕經(jīng)后婦女長(zhǎng)期(5.2年)采用HRT，可降低結(jié)直腸癌發(fā)病率與骨折風(fēng)險(xiǎn)。但遺憾的是，HRT使受試婦女的乳腺癌、卒中、心血管事件、靜脈血栓栓塞等不良事件發(fā)生率上升，HRT總體風(fēng)險(xiǎn)大于收益。因此，HRT可作為短期療法以緩解更年期癥狀、增加BMD，之后應(yīng)繼以雙膦酸鹽藥物治療。如患者骨折風(fēng)險(xiǎn)較高，而更年期癥狀并不突出，則臨床可直接選用雙膦酸鹽藥物。

    選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERM)

    SERM是一類(lèi)人工合成的非激素制劑，可以與雌激素受體結(jié)合，選擇性地作用于不同組織的雌激素受體，在組織中發(fā)揮不同的生物效應(yīng)，產(chǎn)生類(lèi)雌激素或抗雌激素作用。

    雷洛昔芬是第一個(gè)被批準(zhǔn)用于預(yù)防和治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的SERM類(lèi)藥物。它對(duì)骨、脂肪代謝和腦組織具有雌激素激活作用，而對(duì)乳腺和子宮則具有雌激素拮抗作用。多重預(yù)后評(píng)價(jià)臨床研究(MORE) 結(jié)果顯示,用雷洛昔芬(60～120)mg/d，可降低腰椎骨折風(fēng)險(xiǎn)30%～50%，但股骨頸和椎體BMD僅提高2.1%～2.7%，而非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有明顯降低。

    目前，美國(guó)批準(zhǔn)上市的新型SERM——雷洛昔芬、苯卓昔芬有望減少椎體、非椎體骨折發(fā)生率，其療效有賴(lài)于對(duì)患者的長(zhǎng)期臨床觀察。

    降鈣素

    預(yù)防再發(fā)性骨質(zhì)疏松性骨折研究（PROOF）共納入1255例絕經(jīng)后婦女，給予參試者不同劑量鼻噴降鈣素治療5年。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，僅有200 IU鼻噴組新發(fā)椎體骨折降低33%，其對(duì)降低非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)無(wú)影響。

    甲狀旁腺素

    有研究顯示，骨質(zhì)疏松癥患者接受皮下注射20 μg/d甲狀旁腺素治療18～21個(gè)月，椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)下降65%，非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)下降35%，但髖骨骨折風(fēng)險(xiǎn)并未降低。由于有研究提示甲狀旁腺素與大鼠成骨肉瘤的發(fā)生存在一定關(guān)聯(lián)，美國(guó)FDA嚴(yán)格限制該藥的臨床使用，僅批準(zhǔn)用于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥（如已發(fā)生骨折，或24個(gè)月BMD持續(xù)低水平）。加之現(xiàn)有制劑價(jià)格昂貴，甲狀旁腺素在許多國(guó)家應(yīng)用受限，只在患者對(duì)雙膦酸鹽不耐受或療效不佳時(shí)才使用�；颊吖莵G失狀況一旦緩解，臨床醫(yī)師通常建議患者換用雙膦酸鹽繼續(xù)治療。

    雷奈酸鍶

    作為抗骨質(zhì)疏松藥物，雷奈酸鍶目前在美國(guó)尚未被批準(zhǔn)上市。有研究顯示，雷奈酸鍶2 g/d+維生素D治療3年后，椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)總體下降40%。雷奈酸鍶骨質(zhì)疏松治療機(jī)制還未充分闡明。

3 維生素D缺乏癥：緘默的疾病

    雙膦酸鹽的問(wèn)世掀起了抗骨質(zhì)疏松癥治療的革命性進(jìn)步，尤其對(duì)于絕經(jīng)后婦女的抗骨質(zhì)疏松治療。阿侖膦酸鈉可顯著降低骨質(zhì)疏松患者骨折風(fēng)險(xiǎn)，且療效不受地域及人種限制。與此同時(shí)，另一個(gè)骨骼健康課題慢慢浮出水面——維生素D（VD）缺乏或不足癥。

    VD有很多重要的生理功能往往被人們忽視，這包括增強(qiáng)肌肉力量、維持軀體平衡、促進(jìn)胰島素分泌。VD還可調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞與機(jī)體免疫系統(tǒng)的反應(yīng)性。VD缺乏或不足，臨床可表現(xiàn)為無(wú)癥狀、肌肉酸痛以及兒童佝僂病、成人脆性骨折等。日光是人體補(bǔ)充VD的重要來(lái)源（90%），飲食吸收比重較小。但由于現(xiàn)代人通常生活在高樓林立的城市，長(zhǎng)時(shí)間停留在室內(nèi)導(dǎo)致無(wú)法接受充足的陽(yáng)光照射，致使很多人體內(nèi)VD缺乏。但是除非有特殊原因（如腎臟性骨營(yíng)養(yǎng)不良），否則無(wú)需使用活性代謝產(chǎn)物作為一線治療藥物。

    關(guān)于VD與骨折二者之間的關(guān)系尚存爭(zhēng)議。一項(xiàng)薈萃分析顯示，每人每天補(bǔ)充700～800 IU VD3才能滿足機(jī)體日常需要。而事實(shí)上，700～800 IU/d的 VD3并不能有效預(yù)防骨折發(fā)生。因此，為了保證充足的VD和鈣劑攝入、使骨質(zhì)疏松癥患者獲益，阿侖膦酸鈉+VD制劑應(yīng)運(yùn)而生。

    多項(xiàng)研究顯示，骨質(zhì)疏松癥患者每周服用阿侖膦酸鈉70 mg +5600 IU VD3,未發(fā)生任何不良反應(yīng)，同時(shí)該復(fù)合制劑未改變阿侖膦酸鈉的療效與生物利用度。

4 病例討論掠影

    專(zhuān)題報(bào)告后，講者和與會(huì)者共同就臨床實(shí)踐中的真實(shí)病例進(jìn)行了熱烈討論，并最終達(dá)成一致觀點(diǎn)。

    1. 對(duì)于絕經(jīng)后初發(fā)骨折婦女的臨床治療與會(huì)者一致認(rèn)為，絕經(jīng)后婦女發(fā)生骨折，其骨質(zhì)被破壞，再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)疑升高，無(wú)論骨密度檢測(cè)結(jié)果是否達(dá)到骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床均應(yīng)積極給予抗骨質(zhì)疏松藥物進(jìn)行防治。

    2. 對(duì)于高齡患者長(zhǎng)期應(yīng)用阿侖膦酸鈉的后續(xù)治療方案專(zhuān)家給出以下建議：患者在服藥期間骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)穩(wěn)定不變，停藥則可能引起該指標(biāo)上下波動(dòng)，骨質(zhì)丟失，最終導(dǎo)致療效下降，骨折風(fēng)險(xiǎn)升高；因此應(yīng)考慮繼續(xù)長(zhǎng)期、規(guī)范服用阿侖膦酸鈉。如患者用藥超過(guò)5年，其骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)出現(xiàn)降低，臨床也可考慮在密切隨訪前提下，采用間歇給藥方式治療。

    3. 選用抗骨質(zhì)疏松藥物應(yīng)全面權(quán)衡專(zhuān)家指出，依替膦酸鈉、阿侖膦酸鈉、雷洛昔芬、降鈣素、阿法骨化醇等抗骨質(zhì)疏松藥物均可不同程度地減少椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)，但唯有阿侖膦酸鈉具有抗髖骨骨折Ⅰa級(jí)證據(jù)。阿侖膦酸鈉可迅速提高骨密度，顯著降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率，且臨床耐受性、安全性良好。

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